Gürtelrose-Impfung

• Füllen Sie bitte das Formular aus, wir melden uns dann bei Ihnen wegen des Impftermins.
  (Privatversicherte Patienten holen sich bitte im Vorfeld der Impfung ein entsprechendes Rezept in der Praxis ab.)
  
  Nach einer frischen Gürtelroseerkrankung sollte die Impfung zu einem Zeitpunkt erfolgen, wenn die akute Erkrankung vorüber ist und die Symptome abgeklungen sind.

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  Krankenkasse: (*)Gesetzlich versichertPrivat versichert - Selbstzahler

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  Impstatus: (*)Ich bin noch nicht geimpft gegen GürtelroseIch habe schon eine Impfung bekommen und benötige die 2.

  Bemerkungen: (*)
  

  Einwilligung: (*) Ich willige mit Absenden dieser Anfrage/E-Mail darin ein, dass die Praxis Pirouzmandi die von mir überreichten Informationen und Kontaktdaten dazu verwendet, um mit mir anlässlich meiner Kontaktaufnahme in Verbindung zu treten, hierüber zu kommunizieren und meine Anfrage abzuwickeln. Dies gilt insbesondere für die Verwendung der email/Telefonnummer zum vorgenannten Zweck. Die Datenschutzerklärung kann unter dem Impressum eingesehen werden.

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